Manipulasi Klaim Pelayanan Pasien BPJS, Rumah Sakit di Jember Terancam Sanksi

BPJS Kesehatan Kabupaten Jember mengungkap adanya dugaan kecurangan (fraud) yang dilakukan fasilitas kesehatan (faskes), di Kabupaten Jember. Hasil audit yang dilakukan menunjukkan adanya data anomali pada klaim pelayanan kesehatan sejak tahun 2019 hingga 2025.

Kepala Bidang SDM, Umum, dan Komunikasi BPJS Kesehatan Jember Fuad Manar mengatakan, kecurangan tersebut terungkap setelah BPJS Kesehatan Jember melakukan audit dokumen. Berdasarkan hasil audit ditemukan adanya data anomali.

Setelah melakukan penelusuran lebih lanjut, ternyata anomali data tersebut mengarah kepada praktik kecurangan.

“Proses audit dilakukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Setelah kami melakukan penelusuran dan pembuktian bahwa memang terindikasi fraud,” katanya, Kamis, 30 Oktober 2025.

Sebagai bagian dari proses pembuktian, BPJS Kesehatan Jember juga melakukan kunjungan langsung ke pasien (customer visit) untuk menyocokkan data pelayanan dengan kenyataan di lapangan.

“Kami cek langsung ke pasien, apakah tindakan medis yang tercatat sesuai dengan yang diterima. Dari hasil kunjungan, ada lebih dari 20 pasien yang kami periksa, dan ditemukan ketidaksesuaian antara tindakan dan klaim,” ungkapnya.

Menurut Fuad, bentuk kecurangan yang ditemukan berkaitan dengan manipulasi klaim pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan tindakan medis sebenarnya. Namun pihaknya memastikan pasien tidak dirugikan secara langsung.

“Dari sisi pasien, tidak ada kerugian karena pelayanan tetap diberikan. Hanya saja ada miss prosedural dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang menagihkan klaim tidak sesuai,” ujarnya.

Hingga saat ini belum ada indikasi proses hukum pidana dalam kasus tersebut. BPJS Kesehatan Jember baru memberikan surat peringatan.

“Sanksi pidana belum mengarah ke sana, masih sebatas administrasi. Kalau rekomendasi dari kami, langkah awalnya berupa surat peringatan terlebih dahulu. Kami menyesuaikan jenis fraud dan besaran kerugiannya sesuai dengan ketentuan Permenkes,” jelasnya.

Terkait sanksi, Fuad menegaskan pihaknya tidak serta-merta memberikan hukuman berat, melainkan menyesuaikan dengan jenis kecurangan dan tingkat kerugian yang ditimbulkan. BPJS Kesehatan Jember juga telah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Jember untuk menentukan tindak lanjut serta sanksi yang akan diberikan.

“Kami tdak serta-merta memberikan hukuman berat, melainkan menyesuaikan dengan jenis kecurangan dan tingkat kerugian yang ditimbulkan. Kami uga telah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Jember untuk menentukan tindak lanjut atas kasus tersebut,” pungkasnya.